前言：電子病歷是獲取病人個人健康信息的的主要來源，電子病歷的使用大大提高了病歷的質量和規(guī)范性。目前由于醫(yī)院業(yè)務的特殊性及醫(yī)生和病人的特殊關系，電子病歷的安全性正日益受到關注。

 
       病歷是記錄醫(yī)院門診和住院病人的就診記錄、治療全過程的重要資料，是醫(yī)院固有醫(yī)療活動的主要信息載體，是臨床醫(yī)療、教學和科研最基礎的原始資料，是重要的法律文件， 同時也是社會醫(yī)療保險支付的依據。病歷在醫(yī)院信息中占有極為重要的地位，將成為醫(yī)學領域的重要部分。長期以來，紙張是病歷信息的惟一載體，隨著患者病歷的逐年增多，紙張病歷給病歷管理工作帶來諸多問題，因此，只有加速病歷管理的現(xiàn)代化進程，才能使病歷信息真正為醫(yī)院的發(fā)展提供有效服務。

       應用現(xiàn)狀及分析
       目前各醫(yī)院基本都已建立了電子病歷管理系統(tǒng)，其設計目標是立足于對紙質病歷的檔案管理，主要功能包括病人主索引、病歷追蹤、首頁管理、質量控制四個部分。 其主要特點有：建立、修改、查詢病人主索引，為各部門提供最基本的病人基本信息；建 立病歷借閱檔案，完成批借閱、個別借閱、在借病歷、病歷歸還等信息的登記、查詢、打??；期內首頁錄入、過期首頁錄入；病歷首頁數(shù)據的查詢檢索、分類統(tǒng)計、打印輸出各種病案信息登記表；質控指標錄入、單病案質量評價、分類質量評價、綜合查詢打印等功能。
病歷電子化的一種方式是微縮照相，這也是紙質病歷的一種電子化存儲方式?？s微技術是通過光學影像拍攝技術，把需要保存的文獻拍攝到較小的膠片上，以便保存。其一般工作流程為：病歷整理→拍照→膠片沖洗→按每份病歷分裝封套→保存→閱讀（在閱讀機上）?？s微膠片的保管：必須有合適的溫度，濕度，懸浮顆粒度，光線照射度等條件?？s微資料的法律地位:根據我國的檔案法，縮微膠片及其復印件與原件具同等的法律效力。

       隨著電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應用和普及，越來越多的信息在其產生源頭就已經電子化普及，例如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、影像傳輸系統(tǒng)（PACS）、檢驗系統(tǒng)（LIS）、手術麻醉系統(tǒng)（OIS）等，這些系統(tǒng)產生了大量的數(shù)據，不僅包括了紙張病歷的所有內容,而且還包括圖像、視頻、音頻、設備數(shù)據等大量信息，其內容已經遠遠超越了紙質病歷的內容。因此，電子病歷的管理與應用具有廣闊的發(fā)展前景，數(shù)字化的病人全信息集合必將成為醫(yī)院臨床診療、臨床科研和信息共享的核心。

       電子病歷管理
       按照現(xiàn)行法律，只有紙質病歷具有法律效力，在醫(yī)療糾紛中仍然承擔著主要的法律證據，在未來的一段時間內，還將采取紙質病歷和電子病歷并存的方式。但是原來紙質病歷的管理方法已不適用于新的電子病歷的管理方法，在此呼吁國家衛(wèi)生管理部門和信息安全部門應盡快出臺相關的管理規(guī)定。某轉件對電子病歷管理的想法和見解如下：

       技術層面
       由于電子病歷牽涉到個人隱私，其法律作用日益重要。隨著人們對法制和自我保護意識的增強，病歷作為法律依據文件還被社會廣泛應用,不僅對醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調查取證、交通事故取證、社會醫(yī)療保險取證等起著舉足輕重的法律憑證作用，還在健康保險、傷殘鑒定、遺產繼承等民事、刑事案件的訴訟中具有重要的法律效力作用。因此電子病案應采取嚴格的信息安全技術。

       電子病歷系統(tǒng)中的電子簽名技術，以電子形式代表與電子病歷有聯(lián)系的簽名者，并鑒別和表明此人認可該電子病案所含信息。時間戳服務器是一款基于PKI（公鑰密碼基礎設施）技術的時間戳權 威系統(tǒng)，對外提供精確可信的時間戳服務。它采用精確的時間源、高強度高標準的安全機制，以確認系統(tǒng)處理數(shù)據在某一時間的存在性和相關操作的相對時間順序，為信息系統(tǒng)中的時間防抵賴提供基礎服務。在電子病歷系統(tǒng)中，提供有效的時間認證，可以確保電子病歷中關鍵信息（如：醫(yī)囑等）的時間合法性。

       電子病歷中的簽字一般發(fā)生在以下幾種情形:一是病歷簽收，即醫(yī)務人員書寫電子病歷后，使用電子簽字對內容進行確認;二是醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員對實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷，經審閱、修改后以電子簽字方式審核。三是修改簽字，電子病歷修改后經修改者電子簽字并保留修改痕跡方可生效。電子簽名可以確認簽名者的身份，表明簽名者對電子數(shù)據內容的認可，確保原始文件的完整性和真實性。電子簽名和時間戳技術在電子病歷中的綜合應用，既可以保證電子病歷內容的機密性及一致性，又可以保證電子病歷至最終形成時的完整性，防止簽名者對其電子簽名的抵賴。安全的電子簽名與時間戳服務可以達到與手寫簽名同等的法律效力。

       在我國當前的醫(yī)院信息化應用中，電子病歷的數(shù)據大部分保存在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據庫中，而非全部數(shù)據。病歷數(shù)據分為兩大類，一類是文件，一類是數(shù)據。不管是文件還是數(shù)據，都應該集中、統(tǒng)一存儲在一個物理數(shù)據庫中。建立完整的數(shù)據安全備份機制，配之以完善的加密、審計機制，確保數(shù)據安全。對訪問者應設定嚴格的權限，一旦患者出院歸檔，該患者的所有電子病歷都不允許修改，調閱、打印的權限需要定義到每個訪問者和每個文件，任何一次的訪問及調閱記錄都應被日志記錄下來。

       電子病歷應作成永久保存處理?；颊叱鲈阂蟠蛴〉牟v內容需做嚴格規(guī)定，可以打印的有，入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除此之外其它項目不予打印，打印后應有電子記錄。電子病案歸檔后，調閱或復制的病歷需要保留操作痕跡。電子病歷定義對外開放的內容，用于患者瀏覽及區(qū)域醫(yī)療共享。病歷文檔質控部分的功能由電子病歷應用系統(tǒng)完成，同時，需要對臨床數(shù)據應用、臨床科研應用和病歷統(tǒng)計分析設計專用的數(shù)據庫系統(tǒng)，與電子病歷系統(tǒng)物理分離。